日前，广东省加强基层卫生健康服务能力建设工作现场推进会召开，广东省人民政府办公厅印发《广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》提出：“到2020年6月，实现全省所有县（市、区）县域医共体全覆盖。”

　　县域医共体的前身是县镇一体化、县乡村一体化，在2009年医改政策中就有提及。县域医改开始后，陕西等地陆续有政策和实践，但直到2017年，安徽天长、福建尤溪、山西高平等地尝试医共体医保总额内按人头打包“总额包干，结余归己，超支自付”，才真正可能改变县域三级医疗的现状。

　　首先，县级医院会尽可能提高诊疗能力，减少诊疗能力范围内的患者向上转诊。其次，在共同的利益基础上，县级医院帮助基层医疗提升水平和向下转诊患者有了动力。最后，健康预防和慢病管理也有了动力和压力。对医药行业而言，患者将会真正留在县域，整个县域医药市场的潜力会增加。

　　明年数量将达千个

　　2017年10月，山西第一个实现县域医共体全省覆盖，119个县市区，成立了119个县域医疗集团。2019年6月，浙江成为第二个县域医共体全省覆盖的省份，全省208家县级医院、1063家卫生院组建成161家医疗服务共同体。

　　8月30日，国家卫生健康委、国家中医药管理局正式发布《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，全国县域紧密型医共体建设试点县名单正式出炉，由于各地政府党政领导的积极性很高，试点县的数量从原来遴选公布的500个增加到567个。其中，数量最多的是山东，有47个县成为试点。试点县比例最高的是贵州，共有88个县市区，35个成为试点县。很多县市虽然没有申报国家县域医共体的试点县，当地政府领导和卫健部门领导也在积极推动县域医共体建设。

　　除了全省覆盖的山西、浙江和广东外，安徽和福建作为县域医共体试点地区，也基本实现了全省覆盖。加上567个国家级试点县，到2020年年底，以医保总额打包预付为紧密型医共体的标准，全国也会有1000个紧密型县域医共体。

　　各地医共体进度不一

　　当前，各地医共体药品管理的基本趋势都是用药目录统一，基层医疗机构提交申请，由医共体牵头医院审批后采购、配送。但是，各地医共体的进度不一、方式不同，主要分为以下四种情况：

　　1.成立了药品管理中心，但实质上并没有干涉共同体内基层医疗机构的自主采购，乡镇卫生院甚至可以继续在网上自主采购，商业公司负责配送。即使基层医疗机构的采购计划必须经过医共体药品配送中心申请批准，但实际上只是走个流程，医共体药品管理中心并没有干涉用量和品种。

　　2.基层医疗机构可以自主采购，也可以去医共体药品配送中心申请采购和配送，医共体对基层医疗采购计划的部分品种或用量进行管控。

　　3.医共体内形成用药目录，其中再选取基层医疗机构用药目录。以福建三明为例，三明地区有一个2000多个品种的用药目录，尤溪等县市在这个目录中选择1000多个品种形成县总医院目录，基层医疗机构负责人组成的药事会在其中选择400多个品种，成为医共体基层用药目录。越来越多的医共体在形成目录的过程中开展议价谈判，要求一定的降价幅度，如果不能达成降价要求，就不能进入医共体用药目录。有的地区相对宽松，基层医疗机构在用、县级医院没有的品种，经过备案申请也能进入医共体目录。

　　4.县域医共体的采购计划和支付统一，取消基层医疗机构的采购计划权和支付权。例如，6月，浙江发布《关于浙江县域医疗服务共同体药品耗材统一采购与支付有关事项的通知》，7月1日起执行。

　　医共体统一用药目录

　　5月28日，国家卫健委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，把安徽、三明、山西、浙江等地紧密型医共体的成功经验，上升为县域分级诊疗政策。同时发布的《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》提出：“医共体实行药品耗材统一管理，统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款。有条件的地区，要打破县域内不同医共体之间的区别，探索县域内药品耗材的统一管理和采购配送等。”这将对医药行业的准入环境产生重大影响。

　　县域医共体统一管理药品耗材后，药企经常遇到这样的情况：一些低价普药品种，开标后没有进入县级医院销售，只在基层医疗机构销售，医共体实行统一目录，就被断药。

　　今年7月开始，山西加快医共体医保总额打包付费的改革进程，将核定的县乡村三级医保基金统一打包拨付给医疗集团后，县域医疗集团就对药品的品种和数量加强监管，停用了很多品种。县级医院使用的药品，在基层可以采购使用，基层医疗机构在用而县级医院没有在用的药品，大部分品种会被逐步停用。这个干预的过程并不是“一刀切”，而是渐进的、必然的过程。

　　县域医共体内的药品准入并不是简单的县级医院准入，政府有关部门和基层医疗机构负责人都对共同体的准入有影响，这就增加了县域药品准入的复杂性。在药品准入管理统一后，在县域医共体内执行带量采购就成为可能。医保总额打包后，医共体降低在用药品的价格，以及执行国家集采价格的动力都会增加。

　　以医疗协作为主的松散型医共体，数量虽然会更多，但对医疗和医药都不会产生根本影响。紧密型县域医共体的药品准入管理，对于在县域基层市场有销量，但缺乏县级医院准入和学术基础的药企形成非常大的挑战，“带金”销售难以持续。

　　同时，并非对所有希望下沉县域市场的药企都是机会，高举高打、“人海”战术等传统模式，过去不适合县域市场，现在依然不适合。药企只有深度理解县域医共体下县级和基层医疗机构的需求，帮助县域医共体的建设和运营，才能在共同发展的过程中达成准入和营销的目标。