近年来，我国“两慢病”（高血压、糖尿病）患者不断增多，加强“两慢病”患者的健康管理刻不容缓。我县在充分发挥县域医共体优势基础上，以“数字化改革”为契机，构建医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，扎实推进“两慢病”全周期健康管理，实现了“两慢病”患者“少生病、少生大病”的目标，切实提高群众的就医获得感。

　　“徐医生，我来量量血压。”11月24日上午，下渚湖街道下杨村村民陈贵莲来到了杨坟社区卫生服务站，找到了家庭医生徐向荣为自己测量了血压。58岁的陈贵莲在三十多岁时确诊高血压，至今已有二十年病史。年轻时对高血压不以为意，陈贵莲服药依从性并不好，一直断断续续，直到近几年签约了家庭医生才得到了规范的管理。“家庭医生‘管’得可牢了！”陈贵莲说，除了她不时主动前来卫生服务站测量，家庭医生还会定期上门检查，对于饮食习惯、生活习惯也是不厌其烦地宣教。“多亏了他们，现在我的血压一直都很稳定。”

　　一直以来，“两慢病”患者普遍存在重治疗轻预防、用药依从性差等问题，仅依靠传统的筛查、管理手段，无法实现“两慢病”患者精准筛查、快速发现和高效管理。对此，我县在全省率先实行“两员一中心一团队”工作机制，统筹参与家庭医生签约服务，为基层群众提供慢病防治、健康体检等公卫服务。

　　“‘两慢病’患者的检查数据都会实时上传，县域内都能查到。”下渚湖街道杨坟社区卫生服务站全科医生徐向荣指着电脑上的“两慢病”健康画像说道。据悉，这张“图”不仅可以显示辖区内“两慢病”患者的数量、就诊情况、管理情况等内容，对于个别数据异常还会预警提示，便于家庭医生及时掌握患者身体近况。

　　乘着数字化改革的东风，我县与省疾控中心、第三方信息公司合作探索“健康指数”标准化算法模型，依托县域医共体两大集团横向水平、纵向垂直的管理体系打通信息数据，并以此为依据，形成我县“两慢病”健康画像。

　　“通过这张‘图’，医共体各成员单位以及卫健主管部门都可以准确、及时、全面了解区域内慢病发病及管理情况，并根据患者的分层分级、匹配不同的医疗资源及健康服务方案。”县卫健局疾病预防控制与基层卫生健康科科长朱振国介绍，医共体内设立连续医疗服务中心，可提供省县镇三级医疗机构转诊、专家联系、出院回访等连续服务，对“两慢病”建立了分级诊疗的闭环管理。不仅如此，我县还在全省率先实施“两慢病”部分基本药物免费使用，今年五月新增3种高血脂药物，免费药物共计12种。截至目前，免费用药患者累计达到2.8万人。“通过一系列的举措，切实将慢病管理从‘管过程’向‘管结果’转变，实现管理效果和老百姓的获得感同步提升。”

　　数据显示，截至目前，全县高血压患者规范管理率70.06％，血压控制率78.99％；糖尿病患者规范管理率71.14％，血糖控制率58.38％，相比2017年，血压控制率、血糖控制率分别提升27.21％和9.71％，心脑血管疾病发病率下降37.07％，慢病管理水平成效显著。

　　“两慢病”管理任重道远。县卫生健康局相关负责人表示，接下来将进一步深化“两慢病”数字健康服务应用场景，细化区域慢病监管指标和分级管理要求，提高签约团队综合服务能力，努力探索医共体下更多的慢病管理新路径。