直肠神经内分泌肿瘤术后未规范化疗，6年后复发转移灶遍布肝脏，正常肝组织仅剩不到1/4……

　　面临如此困境，患者张女士和家属陷入无措。更糟糕的是，由于经历化疗带来的副作用，张女士坚持要求通过手术切除转移灶，但切除后剩余的正常肝组织又不足以维持生命，无法保证安全性，手术治疗便无从谈起。

　　在进退维谷的焦灼中，张女士对自己生的希望一点点逝去，直到上海市第十人民医院肝胆胰外科主任李俊提出采用高难度的“联合肝脏离断和门静脉结扎的两步肝切除术（ALPPS）”，分两期开展手术，让其病情峰回路转。

　　50岁的张女士家住江苏镇江，6年前因频繁便血确诊为直肠神经内分泌肿瘤，在当地进行了手术。但化疗的副作用，让她术后3年多一直未能按照常规进行化疗。

　　2021年年底，检查显示肿瘤复发，肝脏内遍布大大小小的转移灶；2022年3月，她不得已开始了化疗，然而仅3个疗程之后便因不良反应太大而中止。

　　患者张女士和家人将全部希望寄托在手术上，但当地医院评估之后，认为转移灶数量太多、体积太大，无法通过常规手术切除。

　　几经辗转，她来到上海十院肝胆胰外科求助。

　　经系统检查与定量评估，结果依然不理想。张女士肝内转移瘤体积巨大，累及左右两叶，若一次手术将所有转移灶全部切除，剩余的正常肝组织体积将仅剩240毫升，不到正常人肝脏体积的四分之一，而以张女士的身体情况，至少要有400毫升体积的肝脏才能维持生命。

　　李俊如实告知了张女士面临的现实困境，希望她能尝试先期化疗等内科手段，待肿瘤有所控制后再采取外科手术，但过往化疗的副作用使得张女士拒绝了这样的方式。

　　考虑到病人的实际情况和强烈愿望，通过检索文献资料、评估患者身体状况，李俊决定采用高难度的肝肿瘤ALPPS手术。

　　具体操作方式可以用三十六计中的“围魏救赵”来比拟：整个手术分为两期，第一期是将肝脏沿着肿瘤和正常组织之间的界限一劈为二，并把包含肿瘤的病变肝脏的门静脉血供离断，通过“围城打援”使其“陷入饥荒”。

　　与此同时，被截流的血液则全部供应到要保留的正常肝组织中，由于肝组织的特殊性，一段时间后这部分肝组织会显著增长，而肿瘤侧肝组织则因缺血而萎缩。

　　然后开展第二期手术，将包含肿瘤的病变肝组织完全切除，此时增生的正常肝组织已经能维持机体的日常功能。

　　ALPPS说起来容易，但执行起来难度很高。

　　李俊表示这是近年来发展形成的一种新的肝脏切除术式，该类手术目前主要在一些大型肝脏外科中心开展，存在需两期手术、操作复杂、并发症多等挑战，因此需要一个配合默契的团队、非常精细的术前评估和围手术期治疗，以及熟练的肝脏手术技巧，才能保障手术顺利完成。

　　考虑到患者未患过肝炎，肝实质没有肝硬化，最近未使用化疗等伤肝的药物，同时通过精确的肝脏三维重建和体积计算，凭借多年的临床经验，李俊认为手术有希望成功，张女士也感动于医生的敬业和专业，同意一起挑战。

　　今年6月1日，张女士接受了ALPPS第一期手术，手术非常顺利，术后也没有发生ALPPS手术常见的出血和胆漏等并发症。经精细化治疗和护理，4周后，需保留的左肝如愿以偿长到440毫升，6月28日，又顺利完成了二期手术。巨大转移瘤成功切除，医护团队和张女士一家都非常高兴，术后仅1周就顺利出院了。

　　李俊告诫张女士，这次只是完成了手术的心愿，术后抗复发治疗还是要开展，也要好好定期复查，不然肿瘤还是有卷土重来的可能。近日复查显示，张女士一切情况良好，将继续根据多学科诊疗团队的指导意见，接受术后以生长抑素类的药物为基础的辅助治疗。