“奶奶，在家吗？”“哎！是邱医生来啦！”9月12日一早，衢江区大洲镇深龙村乌岭头自然村，伴着热情的一问一答，门“吱呀”一声打开，80岁的吴金莲老太太移着小碎步，上前一把拉住驻村责任医生邱芬芬的手，聊开来。这是大洲中心卫生院杨志春、邱芬芬家庭医生团队每月一次对她的例行上门服务。

　　吴金莲所在的自然村，名为村，实为一个海拔700多米的山头，从大洲镇出发，先开车50分钟到山脚，然后再爬半个多小时的山。邻居们都陆续搬出了大山，但因为要陪伴单身的儿子，加上留恋老屋，吴金莲母子一直住在山上。在他们独户居住山上的10年间，大洲卫生院没有缺席对他们的随访服务。

　　最开始服务吴金莲的就是邱芬芬，始于2012年。“上门量量血压、测测心率，指导饮食。”邱芬芬记得第一次到吴金莲家，水泥路还没修到山脚，她和同事走了一个多小时的山路。可面对医生的上门，老人家并不热情，勉强回答医生的提问、被动接受检查，面对偏高的血压坚决不肯吃药。“当时很郁闷。”但邱芬芬仍旧定时对吴金莲上门随访。

　　2015年，大洲卫生院开始推行家庭医生签约服务，对吴金莲的随访除了责任医生邱芬芬，增加了主治医师严霞珍。2020年，又加入了巡回诊疗项目，服务吴金莲的家庭医生团队成员扩大至由临床医生杨志春带队的含检验、医护等4个人，并同时联系3个村。2021年6月，衢江区实行原发性高血压、Ⅱ型糖尿病患者门诊免费用药后，团队对像吴金莲这样的山区慢病群众进行每月一次的送药随访服务。

　　“奶奶，血压有点高啊，要按时吃药。”当天，杨志春为吴金莲测了血压、血糖，发现老人家的血压又高了，一问才知道有几天忘吃药了，他提高嗓门仔细嘱咐着。邱芬芬在一边做着记录，本子上有吴金莲每一次的检查数据。

　　“经过多年跟踪服务，老人家观念变了，变得主动配合治疗。”邱芬芬说，10年中团队用近百次的上门服务换来吴金莲慢病的有效控制。

　　“医疗是最普惠的民生，一个都不能少，尤其是在山区，人口老龄化严重，慢病不治拖成大病的人不在少数，更需要细心耐心照顾。”衢江区中医院党委委员、大洲中心卫生院院长陈红梅说。

　　据了解，大洲卫生院家庭医生签约对象中，类似散居在大山里的老人约占四分之一。该院在做到上门服务全覆盖的同时，重点关注了行动不便和低边户中的老年人，让他们不用出门就能享受到优质医疗服务。