上周，“西湖益联保”发布公告，“西湖益联保”共保体决定对2021责任年度“西湖益联保”产品方案进行完善优化。此次优化责任方案主要涉及新增原方案未覆盖的医疗费用，新增责任内容为住院期间合理治疗所需的自费诊疗项目及医用材料费用。

　　据悉，本次优化理赔将在本周启动。1-7月，新增26078名参保人获得理赔，总计新增赔付金额为1.41亿元。其中，79％理赔将直接打入社保卡关联的银行账户，21％理赔需参保人补充信息才能打款。

　　如果参保人本周收到“西湖益联保”的优化理赔短信，同时不符合直接打款要求的，需补充相关材料才能拿到这笔理赔款。

　　“达芬奇机器人手术”等进入理赔范围

　　仅此项费用就可省下近2万元

　　根据公告，此次优化责任方案主要涉及：在浙江省定点医疗机构住院期间发生的《浙江省医疗服务价格手册》范围内合理治疗所需的自费诊疗项目费用（含后续浙江省医疗保障局增补部分项目）、自费医用材料费用以及医保目录内超限定单价的医用材料费用。

　　“诊疗项目费相当于住院费用清单中常见的化验费、检查费、治疗费、手术费这几大类，医用材料费相当于清单中的材料费。本次新增责任的范围基本是这几大类中的丙类自费项目。”中国人寿杭州分公司工作人员介绍。举例来说，化验费中常见的丙类自费抽血化验项目，比如降钙素原测定、B型钠尿肽测定、梅毒螺旋体抗体测定等；检查费中的胶片费等；材料费中的骨科手术、心脑血管手术，需要用到的植入性丙类自费材料等；手术费中的高额手术项目，比如肺癌、肾癌、肠癌、前列腺癌的“内窥镜手术器械控制系统辅助操作”，也就是我们常说的“达芬奇机器人手术”，这个手术项目属于医保不报的丙类项目，也是不少市民反馈、诉求很高的一块费用，需要四、五万元。仅这个手术，本次优化理赔，就可以为病患减少约2万元（在扣减起付线的基础上）的支出。

　　1-7月新增26078名参保人受益

　　总计新增赔付金额1.41亿元

　　据了解，本次优化理赔单独设置7000元的理赔起付线，即符合条件的医疗费用必须达到7000元以上才能理赔，给付比例为50％，最高赔付20万元。比如符合优化理赔的1万元医疗费用，需扣除7000元起付金额，再乘以50％，应为1500元。

　　根据理赔计划，此次优化针对2021年度全年在浙江省定点医疗机构住院期间发生的相关医疗费用，采用事后追补报销的形式赔付，一年分两次报销。2021年1-7月份发生的相关医疗费用追补报销时间为9月份完成，2021年8-12月份发生的相关医疗费用追补报销工作将在2022年一季度完成。1-7月，将新增26078名参保人获得理赔，总计新增赔付金额为1.41亿元。

　　优化理赔本周启动

　　79％理赔将直接打入指定账户

　　本周起，优化理赔正式启动。

　　“本周起，我们将向符合理赔条件的参保人发送2条短信，第一条为该笔理赔费用产生的提醒信息，第二条为理赔款项支付完成的信息。”中国人寿杭州分公司工作人员介绍。

　　据了解，从本周起，系统将统一优先向被保险人本人社会保障卡关联的银行账户直接拨付，总人数19487人，占比约79％；对于拨付不成功或无银行卡信息的参保人，需要被保险人本人从微信公众号上传身份信息和银行卡信息（因个人信息安全及风险防控要求，微信公众号端口仅支持权益人有本人实名认证手机号的情况）。参保人如果在9月没有主动办理相关手续，也可以后续补办。

　　“针对部分未成年人，出于谨慎，需要家长提供户口本等相关证件，才能将理赔费用打入监护人的账户。”中国人寿杭州分公司工作人员介绍，“最近一周，如果参保人收到了理赔产生的信息，请一定要核查自己是否符合直接拨付理赔，如不符合，请及时通过‘西湖益联保’微信公众号、专线等补充相关信息。”

　　明年投保缴费10月启动

　　费用依然是150元

　　今年10月份，“西湖益联保”将启动下一年度的投保缴费工作。参保人员可通过承保公司微信公众号、“浙里办”、医保部门的微信公众号、支付宝，以及线下专设窗口等多种形式办理投保缴费手续，具体由承保公司及时向社会公布。

　　据了解，明年益联保的赔付额度依旧为300万元，保费标准为每人每年150元，平均每天仅需四毛钱。

　　“明年的产品，我们将根据市民的实际需求，在总保额和保费不变的情况下，根据医保目录变化、人民群众医疗保障需求和医药卫生技术的发展，对保障范围和保障待遇水平进行动态调整。”中国人寿杭州分公司工作人员介绍，“同时，本着惠民的本质，‘西湖益联保’依旧保持保本微利的经营模式，明年我们将根据具体理赔情况，届时确定是否再次启动优化理赔。”