“在闲暇的周末，子女们拿着鲜花、蛋糕去养老院探望老人，是我们脑海中所描绘的美好愿景。事实上，当我们真正走进养老院的时候却发现，子女们更多的是拿着医保卡，定期给老人送药品，带老人去医院看病检查，身心疲惫。”临汾路街道社区卫生服务中心副主任胡敏向记者说道。

　　随着社会老龄化程度的加剧，养老压力不断增大，造成了较高的社会负荷和家庭负荷。养老机构和日托机构在满足老人生活照料的同时，依然存在着医疗力量不足的困境；而传统医养结合模式也面临着健康服务内容单一、服务模式粘合度不高、平台支撑不够等问题。

　　结合党史学习教育，临汾路街道社区卫生服务中心针对健康养老中的痛点、难点问题，整合辖区内5家养老机构和2家日间照护中心，探索建立健康养老“三床联动”模式，以满足养老基本公共服务需求，缓解养老压力，努力把党史学习教育成果转化为“我为群众办实事”的动力，让百姓更有获得感、幸福感、安全感。

　　静安区临汾路街道是人口导入型的纯居民生活居住区，实有人口约8万人，户籍人口约6万，其中社区60岁以上老年人占户籍人口的42.3%，老龄化程度高于全市和全区水平。

　　由于社区老龄化程度较高，临汾路街道社区卫生服务中心长期将关注点集中在老年群体，依托辖区内丰富的养老资源，为老年人提供的医疗服务远高于以白领为主的新兴社区。同时，辖区内民政机构下设的公立养老机构，体量较大且价格低，拥有一些简单的医疗配备，能够让老年人较为安心地入住。然而，这些养老院主要以养护为主，医疗资源相对薄弱，无法满足患病老人的医疗需求。

　　如何同时满足住养老人的日常照护和健康管理需求，让老人“足不出户”就能享受到便捷、丰富的社区医疗服务？如何提升医护团队的工作效率，利用有限的医疗资源，更好地为老人提供优质的“上门服务”？

　　临汾路街道社区卫生服务中心在“单一家庭医生巡诊”的基础上，由“医养结合”向“医养融合”迈进，进一步探索家庭医生“组团式服务”。

　　“家庭医生团队”由2名家庭医生、2名护士、中医医生、康复师、药剂师组成，有针对性地提供“健康宣教、预防保健、中医药服务、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护”七大签约服务内容，让住养老人有了自己的“健康管家”。

　　患有常见病、慢性病的老人，不再需要外出就医，解决了传统“医养结合”以医生巡诊为主，无法提供多样化护理康复服务支撑的问题。比如一些“带管”老人，原先需由家属陪同就医更管，如今无需家人陪同，就能在养老院内享受贴心的“上门服务”。

　　目前，临汾路街道社区卫生服务中心已与辖区5家养老机构、2家日间照护中心签署合作协议，协同开展多形式的医养服务。服务覆盖住养床位602张，老年人照护统一需求评估2-6级群体签约率已达100%，住养老人家庭医生签约率达到80%。

　　“您订购的药品正在配送中，预计10点前送达。”上午8点，养老机构便收到了中心发来的药品配送信息。不少住养老人身患慢性疾病，需要长期服药，传统的开方取药至少每隔半个月就要到医院挂号、付费、取药，为家属增添了不少的负担。

　　作为上海首批互联网医院，临汾路街道社区卫生服务中心将互联网智慧应用到“医养结合”中，高效配置医疗资源。住养老人通过手机“健康静安”平台，能直接体验视频面诊、在线签约、慢病随访、中医体质辨识等系列远程医疗服务。

　　依托“互联网+护理”服务，“家庭医生团队”向老年患者提供在养老机构内的延续性专业护理。药品短缺时，老年人只需通过手机移动“查床”服务开药，家庭医生通过“静安家庭医生家床手机端”，在线完成诊疗记录、化验配药、家床记账、确费配送等工作。数据通过网络直接链接到中心药房，待药剂师完成处方审核、药品打包后，借由物流直接配送至养老院，方便快捷。

　　对于有康复需求的住养老人，则可通过“互联网+康复”平台进行康复治疗的申请，康复师根据老人情况评估后提供“个性化康复动态评估报告”，并上门进行康复服务。如脑卒中病人在病情平稳的状态下，回到养老院生活时，康复师会定期上门为老人提供康复照料。

　　“线上服务预约、图文视频问诊、在线无感支付、药品物流直达”的便捷模式，不但能够满足老年人健康养老需求，还极大程度减轻了家属的照料压力和经济负担，真正实现“数据围着服务跑，服务围着群众跑”。

　　这一模式运行以来，收获了住养老人、家属子女以及养老院工作人员的一致好评。据统计，住养老人外出就诊次数相较同期下降75%，护理出诊、康复出诊、常规巡诊均比往年有所提升，家属对医养结合工作满意率达99%。

　　临汾路街道社区卫生服务中心原名“红十字老年护理医院”，长期专注于老年护理。同时，作为上海最早开设“安宁疗护”病房的医院，拥有26年的相关经验，并制定了全市“安宁疗护”相关标准，处于行业领先水平。

　　93岁的住养老人王奶奶身患慢阻肺、中风、冠心病等多种疾病，每到气温下降便会急性发作，情况危急。家庭医生接到诊疗通知后，第一时间经绿色通道，直接将患者转诊到二级医院及时救治。

　　除了为常见病、慢性病患者提供贴心的“上门服务”，针对急、危、重症住养老人，临汾路街道社区卫生服务中心与区域医疗中心、养老机构间建立“医养联合体”，开展“分级诊疗、双向转诊”医疗协作，形成“家庭病床—护理病床—安宁疗护病床”的三床联动模式，打通老年人就医服务“最后一公里”。

　　病情稳定时，采用在养老机构建立“家庭病床”模式，家庭医生定期上门提供医疗服务；病情变化时，可转诊至医疗机构“护理病床”，进行严密观察和积极治疗，病情稳定后再回转至养老机构；病情处于终末期无法逆转，转诊至“安宁疗护病房”进行舒缓疗护，从而实现老年人治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及安宁疗护一体化的健康养老服务，解决住养老人的后顾之忧。

　　值得一提的是，同居家养老一样，入住养老院的老年人，可以通过失能失智评估，申请到相应级别的“长护险”，从而获取一定比例的每日照护补贴。考虑到老年人收入较低，医保开放长护险和家庭病床可同时报销，让老百姓真正得实惠。

　　未来，中心将不断提升医疗卫生服务对健康养老的支撑能力，进一步探索医养结合延伸至社区、家庭，主动适应养老服务格局变化。